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安全生产事故案例分析

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1991 年 5 月 30 日凌晨,广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业),发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72 人死亡,47 人受伤,直接经济损失达300 万元。1989 年期间,王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11 月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂,并与香港三裕公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣。此后,在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后,生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼,原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。5月 20 日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨 4 时 20 分左右, 厂一楼突然起火,存放在楼层的大量生产原料PVC 塑料布和成品雨衣7万多件着火,火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡,没等醒来或还不知这里发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接熏死烧死, 55 人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6 人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72 人死亡。

针对上述事故案例,分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

时间:2020-06-12

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F 氧化铝厂采用拜耳法生产氧化铝,生产工艺为:原料储运,石灰消化,原矿浆制备,高压溶出,赤泥沉降洗涤,分解与种子过滤,蒸发及排盐,氢氧化铝焙烧与包装等。原料,中间产品,产品主要有:铝土矿,石灰,液碱,燃煤,硫酸,柴油,硫酸铵,赤泥,氧化铝,灰渣,煤气,过热蒸汽,液氨,水等。该厂生产的主要工作由本厂负责,辅助性工作承包给G企业。 F 厂主办公楼有: 2 部电梯, 1 套消防系统, 26 个灭火器。F 厂自备 煤 气站 和热电 站。煤 气 站生 产氢氧 化 铝焙 烧用煤 气,煤气 生产 能力 为65000N.m3/h。热电站有: 3 台 130t/h 燃煤锅炉, 1 套 12MW汽轮发电机组, 1 套 25MW汽轮发电机组。热电站生产270℃地蒸汽,生产能力为 220t/h , 蒸汽在管道中的压力为 3.7MPa。F厂热力工程系统有:主厂房,堆煤场,燃煤破碎筛分输送系统,油泵房,除盐水站,点火泵房,灰渣库,熔盐加热站,除灰系统,热力管网,氨法脱硫系统等单元。工艺间物料采用管道或机动车辆输送。2010年 3 月,F 厂组织了安全检查,对发现的事故隐患分析表明,现场作业人员没有意识到的事故隐患占 31%,查出的两个重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ在2010年 1月份检查时已经发现。重大事故隐患Ⅰ未整改的原因是F 厂的甲车间认为是乙车间负责整改,乙车间认为应由甲车间负责整改;重大事故隐患Ⅱ未整改的原因是F 厂认为是应由G企业出整改资金, G企业认为应由 F 厂出整改资金。

根据以上场景,回答下列问题。

1、指出 F 厂原料,中间产品,产品中的火灾爆炸物质并说明理由。

2、指出上述场景中的特种设备。

3、指出 F 厂热力工程系统中危险因素及其存在的单元。

4、确定重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位并说明理由。

5、针对安全检查发现的问题,提出整改措施。

时间:2020-06-12

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D 热电厂 2x300MW扩建工程的燃煤系统包括:煤仓,运煤系统,破碎系统和给煤系统。煤仓内堆煤最大高度为14m。燃煤由汽车运入电厂,采用胶带输送机将煤送到磨煤机中磨成煤粉,煤粉送至锅炉喷燃器,由喷燃器喷到炉膛内燃烧。扩建工程使用该厂原有的2个容积 500m3柴油储罐储存点火锅炉用燃油。给水系统的功能是将水送入省煤器。进入省煤器的水经水冷壁和过热器等受热面,变成过热蒸汽后送入汽轮机带动发电机发电。D厂调节水系统有一个储存为12t的液氨储罐。发电机的冷却方式为“水—氢—氢”方式,氢气由直径100mm的管道引入发电机设备。制氢系统有 9 个表压 3.2MPa,容积10m3的氢罐。锅炉机组最大连续蒸发量为1025t/h, 过热蒸汽出口压力为 17.75MPa。D厂远离城区。为方便员工生活, D厂在厂区设立了一座加油站,加油站有 2 个容积 150m3的汽油储罐,汽油的密度为730kg/m3 。受 D 厂委托, E安全评价机构对该厂扩建工程进行了安全评价,出具了安全评价报告,并提出了安全生产标准化建设方案。

根据以上场景,回答下列问题。

1、为预防燃煤输送系统事故,应采取哪些安全技术措施?

2、D厂委托给 E机构的安全评价属于哪种类型?简述该类安全评价包括的主要内容。

3、根据《企业安全生产标准化基本规范》(AQ/T9006—2010)结合以上场景,说明安全生产标准化建设中生产现场管理和生产过程控制的要求。

4、根据《危险化学品重大危险源辨识》 (GB18218—2009)指出 D厂存在的重大危险源并说明理由。

时间:2020-06-12

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C建筑工程公司原有从业人员650 人,为减员增效, 2009 年 3 月份将从业人员裁减到 350 人,质量部、安全部合并为质安部,原安全部的8 名专职安全管理人员转入下属二级单位,原安全部的职责转入质安部,具体工作由2 人承担。

2010 年 5 月,C公司获得某住宅楼工程的承建合同,中标后转包给长期挂靠的包工头甲某,从中收取管理费。 2010 年 5 月,甲找 C公司负责人借用吊车吊运一台800KG-m的塔式起重机组件,并借用了“ A”类汽车驾驶执照的员工乙和丙。 2010 年 11 月 6 日中午,乙把额定起重 8T的汽车式起重机开到工地, 丙用汽车将塔式起重机塔身组件运至工地,乙驾驶汽车式起重机开始作业, C公司机电队和运输队 7 名员工开始组装塔身。当日18 时,因吊车油料用完且天黑无照明,丙要求下班,甲不同意。甲找来汽油后,继续组装。20 时,发现塔吊的塔身首位倒置,无法与塔基对接。随后,甲找来3 名临时工,用钢绳绑定、人拉钢绳的方法扭转塔身,转动中塔身倾斜倒向地面,作业人员躲避不及,造成3 人死亡、 4 人重伤。

根据以上场景,回答下列问题

1、确定此次事故类别并说明理由。

2、指出 C公司主要负责人应履行的安全生产职责。3、分析本次事故暴露出的现场安全管理问题。

4、提出为防止类似事故发生应采取的安全管理措施。

时间:2020-06-12

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2014 年 12 月 20 日 18 时,66 号高速公路因降雪封闭,21 日 7 时重新开放。 9 时该高速公路 Y 路段 M隧道内距入口 20m处,一辆以 60km/h 速度自西向东行使的空载货车,与前方缓行的运输甲醇的罐车发生追尾碰撞罐车失控前冲碰撞隧道内同方向行驶的小客车,造成连环追尾事故事故发生后, 甲醇罐车押运员甲从右侧门下车走到车后, 发现甲醇罐车尾部防撞设施损坏, 卸料管断裂, 甲醇泄漏, 为关闭卸料管根部球阀防止甲醇进一步泄漏,甲要求司机乙向前移动车辆,该车重新启动向前移动1m后停止,司机乙熄火下车走到车身左侧罐体中部时,发现地面泄露的甲醇已经起火燃烧,并形成流淌火, 迅速引燃前后车辆,事发时受气象和地势影响,隧道内气流由西向东流动,且隧道东高西低,形成烟囱效应,

甲醇和车辆燃烧产生的高温有毒烟气迅速迅速在隧道内向东蔓延,继而在隧道内引起大火和浓烟,事故烧毁隧道内车辆 12 辆,造成 25 人死亡, 6 人受伤,隧道受损严重。事故调查发现: 甲醇罐车由轻型货车改装而成,车辆整备质量 2.76t ,核定载货量 2.24t ,实际装载甲醇3.7t ,司机乙持大货车驾驶证,驾驶证在有效期内,押运员甲为临时用工人员,空载货车为 D物流运输公司零担货车, 车辆和驾驶员手续齐全, 均在有效期内, 事发时,因长时间封路等待, 零担货车驾驶员丙疲劳驾驶,未及时注意到前方路况变化,导致追尾碰撞。甲醇罐车隶属 E公司,该公司自

2014 年 6 月开始一直使用改装车运输甲醇。E公司为危险化学品经营企业,危险化学品经营许可证在有效期内,无危险化学品道路运输资质,该公司共有员工15 名,其中安全生产管理人员1 名,由公司出纳兼任。该公司实际控制人为丁,丁上一次接受安全生产培训时间为2012 年 12 月。E公司安全生产管理制度不健全,相关员工从未接受过危险化学品道路运输事故应急培训。

根据以上场 景,回答以下问题

1.根据《危险化学品安全管理条例》 (国务院令第591 号),指出 E 公司哪些人员应通过有关主管部门对其安全生产知识和管理能力的考核

2.简述甲醇罐车被追尾碰撞后,甲、乙应采取的应急处置措施。

3. 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号),简要说明该起事故调查报告应包括的主要内容。

4. 指出 E 公司在安全管理方面存在的问题。

时间:2020-05-21

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C酒业公司位于华南地区,占地 58 万平方米, 年产各类白酒20 万吨。 公司有员工 3000人,安全生产管理部门有专职安全生产管理人员7 人。C酒业公司有粮库1 个,粮食粉碎车间 3 个,发酵酿造车间 12 个,露天储酒罐区 1 个,勾调车间 4 个、灌装车间 8 个、成品酒仓库 8 个、包装物品仓库4 个。动力车间 1 个、设备车间 1 个,污水处理车间1 个,员工食堂 3 个,浴室 5 个。露天储酒罐区位地上式罐区,有1003立式固定顶储罐130 个,储罐之间的距离为0.倍罐径: 250m3历史固定顶储罐100 个。储罐之间的距离为0.9 倍罐径,露天储酒罐区的防护重点是防火、防爆、防泄漏、防雷击。罐区设置避雷针16 组,露天储酒罐区与厂内主干道路边之间的防火距为12m;事故存液地容积为200m3。

粮食粉碎车间通过负责除尘系统收集机械磨碎过程中产生的粮食粉尘,除尘系统使用防静电布袋除尘,除尘管道采用Ф500mm镀锌管道,法兰盘连接,并对法兰盘防静电跨接,管道按规定接地。 C酒业公司为粮食粉碎车间员工配发了防静电服,防静电鞋,防尘口罩和防尘帽。发酵酿造车间窖池属有限空间,

2014 年 10 月曾经发生过一起员工在清理窖池作业时的中毒与窒息事件,因抢救及时,未造成员工伤亡,在此之后,C酒业公司严格执行国家安全生产监督管理总局《有限空间安全作业五条规定》,完善了有限空间作业管理制度。灌装车间为了减少流水线作业噪声对员工的影响,为员工配发了耳塞。动力车间有 10kv 配电室 1 个, 20t/h 锅炉 2 台。设备车间有数控车床8 台,设备车间有数控车床8 台,普通车床 2 台,铣床 2 台,钻床1 台以及电焊、气焊设备,气瓶若干。污水处理车间主要处理发酵酿造过程中的污水,处理量800t/d 。C就业公司另有 10t 桥式起重设备 3 台,5t 桥式起重设备 5 台,客货梯 5 部,场内机动车辆 130 辆(其中叉车 80 辆)以及一支货物运输车队。

2014 年年末安全生产大检查期间,属地人民政府安全生产监督管理部门对C 酒业公司露天储酒罐区进行了专项安全生产检查。检查中注意到,避雷装置上一次检测时间为2014年 3 月,罐区上方架设有临时用电线,罐区作业人员甲、乙身着普通工作服,用真空泵从罐车往储罐输送原酒,罐车罐体未连接到静电释放装置。

问题:

1.根据《职业病分类和目录》 (国卫疾控发 [2013]48 号),辨识 C酒业公司可能存在的职业病类别并说明原因。

2. 指出 C酒业公司特种设备的种类。

3. 简述 C酒业公司在发酵酿造车间严格执行《有限空间安全作业五条规定》(安监总局令第 69 号)的具体内容。

4. 简述 C酒业公司露天储酒罐区存在的事故隐患并说明理由。

时间:2020-05-21

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